Kiểm soát chặt chẽ chi BHYT

Đây là thông tin được đưa ra tại cuộc họp cung cấp thông tin định kỳ của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH) chiều 26/7.

56 tỉnh chi vượt quỹ KCB

Theo BHXH Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (KCB) và trên 10.000 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Đáng chú ý, có 56 tỉnh chi vượt quỹ KCB được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng, các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Quảng Ninh, Hải Dương, Hà Tĩnh.

Từ 21/4/2017, 63 tỉnh đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Chính vì vậy, cơ cấu chi quỹ BHYT thay đổi, tỉ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%, tuy nhiên chi tiền khám và tiền giường lại tăng đáng kể từ 2,2% lên 21,2%.

Lý giải về vấn đề này, Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT Vũ Xuân Bằng cho biết, nguyên nhân chủ yếu là do tăng đối tượng tham gia BHYT. Điều này tất yếu dẫn tới chi phí KCB tăng theo và do tác động của chính sách thông tuyến KCB.

Bên cạnh đó, giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết. Một số cơ sở KCB đã tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả.

Mặc dù BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở KCB có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử KCB của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.

Thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường làm việc với các địa phương để xác định các biện pháp kiểm soát chi phí gia tăng cho phù hợp với đặc thù cơ sở cung cấp dịch vụ y tế của từng tỉnh.

Cụ thể, việc quản lý sẽ chia các địa phương thành 3 nhóm để thực hiện chỉ đạo can thiệp: Nhóm các tỉnh vẫn tự kiểm soát được chi phí KCB và cân đối trong quỹ KCB của tỉnh; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao nhưng vẫn đạt yêu cầu cân đối quỹ theo kế hoạch của BHXH Việt Nam đã giao; nhóm các tỉnh có chi phí tăng cao đột biến, khó kiểm soát, mất cân đối quỹ KCB BHYT lớn cần chỉ đạo can thiệp, có giải pháp giám sát tình hình thực hiện ngay.

Liên thông dữ liệu BHYT đạt hơn 98%

Kết nối liên thông dữ liệu BHYT là giải pháp được kỳ vọng sẽ hạn chế tình trạng vượt chi quỹ KCB. Tính đến tháng 6/2017, tỉ lệ liên thông dữ liệu toàn quốc đạt 98,1%, 3 tỉnh có tỉ lệ liên thông thấp nhất là Bắc Ninh, TPHCM, Long An. Tỉ lệ liên thông thấp là do nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện tốt việc đồng bộ danh mục dùng chung, phải sửa, gửi lại nhiều lần.

Hệ thống liên thông đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế và logic tính toán. Trong 6 tháng đầu năm có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng nhưng tỉ lệ vẫn cao.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống liên thông, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi quỹ BHYT.

Thu Cúc